Hello大家好呀~石榴酱周五（总算）准时上线啦

开学以来要处理的事情实在太多，月初的flag终于还是倒了

百忙中素材可以随手收集，推文却不能随便一写

整理修改到现在，就用今天上线的它为三周的忙碌告一个段落吧

这期的灵感，来自于儿科门诊实习

三部分内容的背后，都有一只紧张的神兽和饲养员

三期合一的超超超长文开始，快上车！

遗尿

神兽遗尿症定义为年龄＞5岁，平均每周≥2次夜间不自主漏尿，并且持续＞3个月。

病因

遗传

大多数遗尿症与常染色体显性遗传有关，如果父母一方幼时遗尿，神兽遗尿的风险为43%;如果父母双方均有遗尿，则神兽遗尿风险高达77%。

生理

可能涉及激素分泌水平及神经系统发育，如夜间多尿可能与抗利尿激素水平降低、抗利尿激素的昼夜节律紊乱以及中枢神经系统对低尿渗透压反应较小有关。

关于神兽夜间功能性膀胱容量缩小是否为遗尿症的病因尚存在争议。

心理

心理因素一直是影响遗尿症发病的重要因素，同时，遗尿症神兽的神经精神并发症也较常见。

检查

体格检查

可协助排除解剖学或神经源性等原因，包括一般检查(血压、体重及身高)、外生殖器检查(有无尿道下裂、包茎)、腰骶椎检查(有无皮肤凹陷、多毛、骶骨发育不良)、神经系统检查(包括肌力、肌张力等)。

腹部触诊有助于发现直肠团块和巨大膀胱。

实验室检查

所有遗尿的初诊神兽都应完善血常规、血生化、尿常规检查，以排除糖尿病、肾脏疾病、尿崩症、泌尿系感染等引起的遗尿。

抗利尿激素缺乏与夜间尿床(特别是前半夜)有明显相关性，血浆抗利尿激素水平可用于诊断、指导治疗及预后。和肽素在遗尿症严重程度方面有更高的敏感性，可作为抗利尿激素的替代指标。

超声检查

泌尿系超声检查可以发现泌尿系结构异常，包括肾积水、输尿管积水、输尿管囊肿、膀胱增大等。

超声测量严重夜间遗尿症神兽的膀胱壁厚度与膀胱功能可作为治疗效果的预测因素。

便秘神兽的直肠扩张可能压迫膀胱并降低膀胱容量，增加夜间遗尿的风险，故初步评估时可行超声检查直肠直径。

尿动力学检查

对疑似夜间遗尿的神兽，可常规测量残余尿量和尿流量，减少侵入性尿动力学检查。

规范治疗半年以上效果不佳的神兽，可选择影像尿动力学检查，以明确是否有膀胱逼尿肌和尿道括约肌协同失调、膀胱输尿管反流及膀胱尿道形态异常等，且对治疗方案制订具有指导意义，如能否加用M受体阻滞剂等。

排尿日记

推荐用排尿日记评估膀胱容量、日间尿失禁以及尿床的频率和严重程度。

白天排尿日记可以评估最大排尿量，连续7晚完成的夜间排尿日记可评估夜间多尿。

大多数神兽夜间尿床可归因于最大排尿量少、夜间多尿、觉醒障碍。

如果排尿日记显示存在日间尿失禁，说明合并膀胱功能障碍。

其他

脑电图可排除癫痫。

睡眠呼吸暂停综合征可通过睡眠呼吸监测诊断。

对于椎管内异常患者建议完善磁共振成像检查。

治疗

首先治疗合并症，如首先治疗便秘或大便失禁，肠道合并症的有效治疗可缓解白天的尿失禁症状。若合并精神心理障碍，往往需要行为治疗。

基础治疗

饲养员应加强与神兽沟通，减轻神兽的心理负担，树立战胜遗尿的信心。

有研究发现，以上简单措施可实现15%～20%病例尿床好转，且不需要进一步干预。

遗尿报警器

若神兽排尿日记显示膀胱容量降低或夜间尿量正常，应优先选用遗尿报警器治疗。

遗尿症警报治疗具有最高的整体治愈率和较低的复发率，需要坚持使用才能达到理想效果，大多数需要使用8～10周，连续14晚未尿床，可以认为治愈并停止使用。

去氨加压素

去氨加压素是抗利尿激素的合成类似物，作用于肾脏远端小管并可增加水在集合管的重吸收，从而减少夜间尿量生成。

剂型优选口腔冻干剂。

去氨加压素疗法要与液体限制相结合，主要禁忌证包括习惯性多饮、高血压和心脏病。

抗胆碱能药物

奥昔布宁、托特罗定和丙哌维林是用于治疗夜间遗尿症的抗胆碱能药物。

抗胆碱能药主要通过抑制逼尿肌过度活动治疗白天尿频、尿急以及夜间遗尿症的神兽。

其不良反应包括面色潮红、视力模糊、便秘、震颤、流涎减少等。

丙咪嗪

可通过减少溶质清除和增加肾脏尿素和水的重吸收起作用。

新型抗抑郁药(如瑞波西汀)无心脏毒性。

舍曲林

是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，是较新的夜间遗尿症治疗药物。

不良反应包括睡眠障碍、头痛、震颤、躁动和胃肠不适。

中医认识

中医认为遗尿以虚证居多，实证较少，病位在肾和膀胱。

根据遗尿特点主要分为下元虚寒、肺脾气虚、脾肾两虚、心肾不交证型。

针刺、艾灸、推拿、穴位贴敷疗法也可用来治疗遗尿。穴位外治一次选取一侧耳部穴位，同时联合腹部腧穴进行贴压，耳穴取肾、膀胱、神门穴，体穴取气海、关元、双侧天枢穴。

血尿

血尿的诊断以镜检为标准，即离心沉淀尿每高倍视野下的红细胞数≥3个或非离心尿液每高倍视野下的红细胞数≥1个，或尿沉渣计数个/ml，或肉眼血尿。

无症状性血尿是一种症状性诊断。由于其隐匿性，往往在因其他病症就诊验尿时被偶然发现。

诊断相对明确的无症状性血尿神兽中，以左肾静脉压迫综合征、特发性高钙尿症、和尿路感染为主要病因。其次为急性肾炎、紫癜性肾炎、多囊肾、肾积水和ＩｇＡ肾病。

部分无症状性血尿会进展为肾脏不良事件（蛋白尿、高血压、肾功能下降甚至终末期肾病），因此，有必要进行长期随访和评价，必要时给予治疗。

轻微病变是镜下血尿神兽最常见的肾脏病理类型。6岁以上无症状血尿神兽病理轻微病变的比例明显下降，肉眼血尿或血尿合并蛋白尿的病理类型相对严重，以上两类无症状血尿神兽应尽早行肾穿刺活检术明确病理诊断，有利于改善预后。

病因

01

年龄

新生儿期血尿常见于新生儿自然出血症、严重缺氧、窒息、肾静脉血栓、膀胱插管等；

婴幼儿期最常见泌尿系感染和先天性尿路畸形，其次为肾脏肿瘤、溶血尿毒综合征、重症遗传性肾炎及部分家族性良性血尿等；

学龄期最常见为各类原发及继发性肾炎，其次为泌尿系感染、家族性良性血尿、遗传性肾炎、高钙尿症及左肾静脉受压等。

02

病史

①有无前驱感染及时间关系，急性链球菌感染后肾炎常有较明确的前驱病史，于感染后10~l4天出现血尿；lgA肾病，呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天。

②近期有无用氨基糖苷类抗生素、磺胺类等药物史。

③有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形时，很轻微外伤可导致肉眼血尿。

④有无与鼠类接触史-流行性出血热

⑤有皮肤紫癜史-紫癜性肾炎。

⑥有肝炎病史-肝炎相关性肾炎。

⑦血尿前剧烈运动，24~48小时后血尿消失-运动后一过性血尿。

⑧家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者-遗传性肾炎、家族性良性血尿。

⑨家族中出血史-血友病。

⑩家族结石史-高钙尿及结石。

03

伴随症状

①明显的尿路刺激症状-泌尿系感染（但小婴儿可仅有发热、拒食、哭闹及体重不增等），其次要注意除外肾结核。

②肾区绞痛-泌尿系结石。

③瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者-特发性肾出血。

④肾区肿块-肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等。

⑤肝脾肿大、K-F环者-肝豆状核变性。⑥有全身多系统损害者-系统性红斑狼疮等。

⑦伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血-肺出血肾炎综合征。

⑧发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点、低血压、休克、少尿-流行性出血热。

⑨有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少-溶血尿毒综合征。

检查

明确为真性血尿后，需判断血尿来源：

①肉眼观察：分为肉眼血尿和镜下血尿，暗红色尿多来自肾实质或肾盂，鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血，血块较大者可能来自膀胱出血，尿道口滴血可能来自尿道。

②尿常规检查：血尿伴蛋白尿（++）时考虑病变在肾小球，尿沉渣中如发现管型，特别是红细胞管型多为肾实质病变；血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症、结石。

③尿三杯试验：非全程血尿提示非肾小球性，如初段血尿常见于尿道疾病；终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病；全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病。

④尿红细胞形态检查：当严重变形红细胞30%时，提示尿中红细胞系肾小球源性。

误区

尿液颜色深或呈现红色，不一定为血尿

尿颜色的深浅与尿的浓缩程度有关

其他导致尿液颜色深的原因：

①尿液受邻近器官血液的污染，如经血混入尿中。

②血红蛋白尿或肌红蛋白尿，镜检无红细胞或仅有少量的红细胞，潜血试验阳性；血红蛋白尿呈暗红色或酱油色，肌红蛋白尿呈红棕色。

③卟啉尿，由血卟啉病引起，尿液置于阳光下暴晒数小时会变成红棕色或葡萄酒色，镜检无红细胞，尿卟啉原试验阳性。

④食物影响，如胡萝卜、辣椒、番茄、红色火龙果等，或服用某些药物，如利福平、氨基比林、维生素。

治疗

非肾小球性血尿，需根据不同的疾病给予治疗，如尿路感染需抗感染治疗等；

肾小球性血尿，在临床上表现为单纯性血尿、镜下血尿不超过6个月、不伴有蛋白尿，无需特殊治疗；持续镜下血尿超过6个月，可考虑ACEI或ARB或中药等治疗；如伴有蛋白尿，上述治疗效果不理想，可考虑糖皮质激素或免疫抑制剂。

中医认识

01

病位及病机

尿血的病位主要在肾和膀胱；病机主要为血不循经，溢出脉络，发生尿血。

感受外邪特别是风、湿、热、毒为本病的主要外因；

肾元亏虚、肾体受伤是发病的主要内因；

劳累过度、饮食不节、汗出当风等则为发病诱因。

02

辨证

首先辨虚实，小儿尿血以实证为多。实证尿血以发病急、病程短、伴有外感病史、尿色鲜红为特点。虚证尿血以起病缓、病程长、伴有全身阴虚或气虚症状为特点。在虚证过程中常兼有邪热留恋或瘀血内阻，而形成正虚邪恋或虚中夹实之证。

其次辨部位，小便时出血的先后对初步判断出血部位有参考价值。如小便先血后溲者，多为尿道出血；先溲后血者，多为膀胱出血；全程血尿多为肾脏出血。尿道、膀胱出血多为实证；肾脏出血多为虚证。

03

治疗

对血尿的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。治火可清热泻火、滋阴降火；治气可补气、理气；治血可凉血止血、固涩止血、活血止血等。

湿热伤络证-小蓟饮子加减。

风热伤络证-连翘败毒散加减。

阴虚火旺证-知柏地黄丸加减。

脾肾两虚证-归脾汤合济生肾气丸加减。气滞血瘀证-桃仁汤合菖蒲丸加减。

常用中成药

血尿胶囊（棕榈子、菝葜、薏苡仁等）

血尿安胶囊（白茅根、小蓟、肾茶、黄柏等）

肾炎康复片（西洋参人参、地黄、炒杜仲、山药、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹参、泽泻、白茅根、桔梗等）

黄葵胶囊（黄蜀葵花）

断血流颗粒（断血流）

此外，槐杞黄颗粒也被用于过敏性紫癜性血尿。

蛋白尿

24h尿蛋白定量超过mg或尿蛋白/肌酐＞0.2（mg/mg）称为蛋白尿。

蛋白尿可分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿两大类。

蛋白尿水平与慢性肾脏病肾衰竭进展的速度紧密相关。

生理性蛋白尿

包括功能性蛋白尿和体位性蛋白尿两种。

功能性蛋白尿多见于青少年，常于剧烈运动、发热、紧张等应激状态下出现，为一过性、轻度蛋白尿。

体位性蛋白尿常见于青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现，尿中蛋白含量一般＜1g/d，卧位时尿蛋白消失。

病理性蛋白尿

是肾脏疾病最常见的表现之一，肾小球滤过膜结构和功能异常、肾小管结构和功能异常、血浆中小分子量蛋白或阳性电荷蛋白的异常增多及肾小管上皮细胞分泌蛋白增加等均可引起终尿中蛋白量增多，出现不同程度的蛋白尿。

肾小球性蛋白尿

糖尿病肾病的发病机制可能是增高的血管内皮细胞生长因子导致肾小球内皮通透性增高。

遗传性肾炎即Alport综合征就是基底膜成分的基因突变所致。

微小病变型肾病、膜性肾病中组成肾小球基底膜的硫酸肝素明显减少。

肾小管性蛋白尿

正常情况下，从肾小球滤过的蛋白质流经肾小管时被近端小管上皮细胞重吸收，这个过程主要是通过内吞体复合体介导的胞吞作用进行。

与内吞体复合体相关的分子出现异常均会影响肾小管重吸收功能，引起肾小管性蛋白尿即低分子量蛋白尿。

Dent病包括X连锁隐性肾石病、X连锁隐性遗传性低磷酸盐血症性佝偻病和日本儿童特发性低分子量蛋白尿。临床特点主要为低分子量蛋白尿、高钙尿症、肾脏钙化、肾石症、血尿、佝偻病

Lowe综合征又称眼脑肾综合征，临床表现为肌张力减低、癫痫、智力发育迟缓、先天性白内障（双侧）、婴幼儿型青光眼、范可尼综合征（低分子量蛋白尿、肾小管酸中毒、氨基酸尿、糖尿、电解质排泄增多），最终发展至终末期肾衰竭。

胱氨酸贮积病基因突变导致胱氨酸转运蛋白缺陷，影响胱氨酸在细胞内及细胞间的转运，细胞内游离胱氨酸浓度升高，沉积并形成结晶。临床表型可分为3型：

①婴儿型，起病早，进展快，肾小管损伤突出，在1岁内即出现范可尼综合征，最终发展至慢性肾衰竭。肾外表现包括生长发育迟缓、糖尿病、甲状腺功能低下、脾大、畏光、失明、肌病及中枢神经系统损害等；

②少年型（中间型），临床表型同婴儿型，常在10岁左右发病，进展较婴儿型慢；

③成年型（眼型），仅有眼部受累，而无肾脏及其他器官受累表现，预后较好。

选择性维生素B12吸收障碍性贫血伴蛋白尿

临床主要表现为生长发育受限、反复胃肠道及呼吸道感染、巨幼红细胞性贫血和小分子量蛋白尿，部分神兽有先天性泌尿系畸形。该病可通过肌肉注射维生素B12改善贫血，而蛋白尿无缓解。蛋白尿虽持续存在，但多为小量，对肾功能无影响。

DB／FOAR综合征蛋白缺陷可能通过影响神经系统、眼、耳及肾脏等器官的发育形成进而导致临床上的多器官畸形。主要表现为胼胝体发育不良、巨颅、前囟大、前额大、眼距宽、高度近视、严重神经性耳聋、先天性膈疝、脐膨出／脐疝、低分子量蛋白尿。

治疗

（1）病因治疗，主要针对引起蛋白尿的原发病进行治疗；

（2）针对由蛋白尿引起的病理生理改变（如严重的低白蛋白血症、水肿、高脂血症等）及常伴发的高血压等的治疗；

（3）针对蛋白尿本身的治疗，以延缓由其引发的肾损伤持续进展。

生理性蛋白尿

功能性蛋白尿去除诱因，蛋白尿即可消失，无需治疗。

体位性蛋白尿常见原因为胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征），在青春期，由于身高增长过快、椎体伸展过度、肠系膜上静脉起始部充填物质如脂肪垫较少、腹腔脏器下垂等原因可导致肠系膜上静脉和腹主动脉之间的夹角＜45°，左肾静脉受压，静脉压增高，导致肾小球蛋白滤过增加，超过了肾小管重吸收能力而出现蛋白尿。

＜18岁神兽，应定期观察随访2年，予补充营养、避免剧烈运动和感染、避免长时间站立。随访期间，如蛋白尿明显增多，可予ACEI类药物治疗。

经过2年以上观察或对症治疗后，蛋白尿无明显缓解或加重、严重的不缓解腹部或肋腹部疼痛或男性精索静脉曲张、出现严重并发症如头晕、贫血和肾功能损害等，可进行手术治疗或介入手术治疗。

病理性蛋白尿

01

原发病的治疗

神兽病理性蛋白尿最常见的原发病为原发性肾病综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎和先天性和（或）遗传性肾脏病等。

采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，蛋白尿频繁者在隔日口服泼尼松基础上联用霉酚酸酯。

对所有24h尿蛋白≥0.5g应使用ACEI或ARB。

02

一般治疗

予合理、均衡、清淡、低热量的饮食，忌高蛋白饮食及含高嘌呤的食物。

钠盐控制在2g/d（即低盐饮食），并根据血钠情况调整，忌用代盐或禁盐。

有研究认为无谷蛋白饮食和不饮用牛奶可在一定程度上减少肾病综合征神兽蛋白尿分泌，可能与其调节肠道菌群紊乱，降低致敏炎症因子有关。

神兽以轻度运动量为宜，应避免剧烈运动、劳累、感冒和服用肾毒性的药物。

03

并发症的治疗

高血压和血脂代谢紊乱是导致肾损伤/肾硬化的危险因素。

伴发高血压：首选治疗为限制饮食中的钠盐、使用ACEI或ARB药物。应用时要注意肾功能损伤和高血钾，为避免首剂低血压，应从小剂量起始，早期每2周检测1次肾功能和血钾。

伴发高脂血症：首选低脂饮食，降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加不饱和脂肪酸的摄入，控制饮食中的脂肪摄入量小于每日饮食摄入总热量的30％。对少数神兽可采用药物治疗，＞4岁可用阿托伐他汀，＞10岁可用辛伐他汀，重度肾功能不全者慎用。

中医认识

尿蛋白属于水谷精微物质，脾肾不足，不能够运化水谷，升清降浊，是产生蛋白尿的关键。

慢性肾病蛋白尿多以脾肾不足、闭藏失职、气阴两虚为本，常兼湿热、血瘀、外感，治以健脾固肾、益气活血、清热解毒。

常用的中药、中成药和方剂有：水蛭、黄芪颗粒、玉屏风颗粒、丹参片、当归黄芪汤、益肾汤、归脾汤等。

好啦，以上就是关于三种神兽常见尿检异常的分析

现实中出现相关问题时

对于轻度的异常

观察即可还是积极干预往往使饲养员们纠结

石榴酱上周遇到的奶奶

家里有一只活泼好动的小神兽

细心的奶奶发现吃肉或运动后

神兽的便池中总有消散较慢的泡沫

医院检查

几个月反复查尿的结果

是尿蛋白接近正常范围的上限

即使医生反复劝说这是正常的生理波动

奶奶还是急切希望限制神兽的日常活动并进行药物治疗

最后医生安慰奶奶很久

健康人尿中或多或少有微量蛋白，这也是“正常范围”而不是“正常值”存在的原因

过分限制饮食会影响神兽生长发育

而过度治疗可能发生药物带来的肝肾损伤

终于让拿着厚厚一摞化验单的奶奶放心回家

对此，石榴酱的碎碎念是

医学的存在

本来是让人们更加安心地生活

如果过分担心某些接近正常值上限的“异常”

反而会给生活带来困扰

对于神兽包括但不限于哗哗的问题

出现明显异常不恐慌

出现无诱因的轻微异常不轻视

出现可以解释的正常高值不过分焦虑

这样的态度会不会带来更安心的生活呢

今天的内容就到这里，喜欢的话，要给石榴酱点一个“在看”呀