病例分析试题编号：25
病历摘要
男性，38岁。反复上腹痛10年，再发1周，黑便2天。
患者10年前于冬季开始出现上腹痛，多为饥饿痛，有夜间痛，无放射，伴反酸，进食后症状可以减轻。此后常于季节交替时出现上述症状，口服“雷尼替丁”后症状可缓解。1周前因进食不当，再次出现上述症状，因工作较忙未及时就诊。2天来出现黑色不成形便共4次，总量约ml左右。自觉腹痛减轻，但感头晕、心悸、乏力。发病以来，食欲、睡眠尚可，体重无减轻。否认肝胆疾病史，近期未服用药物，无药物过敏史及手术、外伤史。偶饮酒，吸烟5年，10支/日。
查体：T36.0℃，P次/分，R22次/分，BP95/60mmHg。神志清，查体合作，贫血貌，皮肤未见出血点及蜘蛛痣，未见肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下深压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.2×/L，WBC9.8×/L，N0.70，L0.30，Plt×/L。粪常规：黑色不成形便，镜检（一），隐血（+）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15分钟
答案解析
一、初步诊断
1、上消化道出血
2、十二指肠疡（答“消化性疡”得1分）
3、失血性贫血（答贫血得0．5分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，
扣1分）
三、鉴别诊断
1、胃溃疡
2、胆石病、胆囊炎
3、胃癌
4、其他原因所致贫血
四、进一步检查（答出“上消化道X线钡餐造影”扣2分）
1、胃镜及活组织病理检查。
2、肝、肾功能、血电解质及动脉血气分析，肿瘤标志物。
3、腹部B超
4、择期幽门螺杄薗检测。
5、内因子、维生素B12、壁细胞抗体。
五、治疗原则
1、药物物止血、内镜下止血；
2、胃肠减压，禁饮食，体息。静脉补液、肠外莒养养。
3、静脉应用抑酸剂（H2受体抗剂、PPI）
4、必要要时外科治疗。
5、若有Hp感染染，择期行根除幽门螺杄菌治疗（PPI、铋制制剂＋二种以上抗菌药物）。
病例分析试题编号：26
病历摘要
男，65岁，项部皮肤硬肿伴疼痛、发热5天。
患者5天前自觉颈后部痒。自己挠抓后有少量血迹，然后出现皮*随后皮肤硬肿范围逐渐增大、疼痛加剧。伴有畏寒、发热、乏力。*年，口服降糖药物治疗，未规律监测血糖。
查体：T39℃，P99次/分，R22次/分，BP/85mmHg。体*肤巩膜无黄染。颈部可见约6cm*4cm似椭圆形皮肤隆起区。色暗*色，表面有多处脓点。颈部两侧可触及数枚肿大、质韧淋巴结，*腹部、脊柱四肢查体未见异常。
实验室检查：Hbg/L，WBC20×/L，N0.70，Plt×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
答案解析
一、初步诊断
1.项部痈
2.2型糖尿病（仅答“糖尿病”得1分，答“1型糖尿病”不得分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
三、鉴别诊断
1.疖或疖病
2.急性蜂窝织炎
四、进一步检查
1.血糖、糖化血红蛋白及血、尿酮体检测。
2.肝、肾功能。
3.脓液细菌培养+药敏试验。
五、治疗原则
1.抗生素治疗。
2.控制血糖。
3.手术治疗：麻醉下行“+”或“++”形切开引流。
病例分析试题编号：31
病历摘要
男，65岁。发作性胸痛3天，加重4小时。
患者3天前劳累时出现心前区钝痛，放射至颈部和左上臂，持续5~10分钟，舌下含硝酸甘油片5分钟后缓解，未就诊。4小时前上述症状加重，呈持续性压榨样剧痛，伴胸闷、心悸、恶心，无呕吐，含服硝酸甘油2片后无缓解，遂送来急诊。发病以来无发热及咯血，大小便正常，既往无高血压及糖尿病病史。吸烟史40年，约20支/天。
查体：T36.7℃，P58次/分，R18次/分，BP/70mmHg。神志清楚。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率58次/分，心律不齐，心音减弱，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：肌钙蛋白T(cTnT)1.0ng/ml(正常值0.05ng/ml)。HDL-C*.53mmol/L，LDL-C1.9mmol/L。
心电图：窦性心律，P-R间期固定，部分P波后无QRS波群，Ⅱ、Ⅲ、Avf*联ST段呈弓背向上抬高0.1~02mV。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
答案解析
一、初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病（答“元冠心病”亦得分）
急性下壁心肌梗死
心律失常房室传导阻滞
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
三、鉴别诊断
1.药物所致心律失常
2.电解质紊乱所致心律失常
3.甲状腺功能减退症
4.脑血管病
四、进一步检查
1.动态心电图
2.超声心动图、胸部部ⅹ线片
3.甲状腺功能
4.头颅CT
5.血电解质
病例分析试题编号：39
病历摘要
男性，67岁。突发言语不利伴右侧肢体无力2小时。
2小时前，患者于日常活动时突发右侧肢体无力，跌倒在地，伴言语含糊，尚能回答切题。无意识丧失、四肢抽搐、恶心、呕吐或大小便失禁。症状持续无好转就诊。高血压病史
30年，最高血压/mmHg，未规律服药。“脑梗死”病史4年，未遗留肢体瘫痪。无糖尿病、冠心病病史，无输血、手术、外伤史及药物食物过敏史。不吸烟，已戒酒5年。否认心脑血管病家族史。
查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP/80mmHg(左)，/80mmHg(右)，嗜睡，构音不清，可回答简单问题。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右。心肺腹查体未见明显异常。右上肢肌力近端3级、远端2级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级。肌张力正常，四肢腱反射存在，右侧病理征阳性，深浅感觉正常。
实验室检查：血常规和凝血功能正常，随机血糖5.91mmol/L，血电解质正常。血甘油
三酯3.09mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L、高密度脂蛋白胆醇0.96mmol/L。急诊心电图：未见明显异常。
头颅CT如图：
答案解析
一、初步诊断
1.左侧大脑半球梗死（答“左侧大脑半球梗塞”或“左侧大脑中动脉血栓形成”或“左侧大脑半球脑血栓形成”均得4分，未答“左侧”得3分，答“右侧”不得分）
2.高血压2级很高危
3.高脂血症
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依
据，扣1分）
三、鉴别诊断
1.脑栓塞
2.脑出血
3.脑肿瘤或转移瘤
四、进一步检查
1．头MRI
2．头颅CTA、MIRA或DSA检查
3．出疑血时间、血脂、血糖检查
4．心电图检查。
5．经颅多普勒超声（TD）检
五、治疗原则
1．溶栓治疗。
2．抗血小板聚集治疗。
3．雑持生命体征稳定和控制血压。
4．子防控制脑水肿，降丘，防治并发症。
5．脑保护治疗。
6．二级预防，康复锻炼。
病例分析试题编号：57
病历摘要
女婴，4个月。烦躁、哭闹1个月。
患儿1个月前无明显诱因出现烦躁不安，爱哭闹，以睡前明显。睡眠时间少,轻刺激即惊醒，常出现易惊，多汗。无发热、咳嗽、呕吐、腹泻。发病以来，精神饮食如常。大小便正常。G1P1，36周顺产，冬季出生，出生体重g。生后母乳喂养2个月后改为混合喂养，未加其他辅食及鱼肝油。按时预防接种。2个月余会抬头，母孕期体健，未服用钙剂及维生素制剂。否认抽搐史。
查体：T37℃,P次/分，R35次/分，BP75/45mmHg。体重6.0kg。睡眠状态，稍动即惊醒，可见下颏及手抖动。全身皮肤温暖，无出血点、黄染。皮下脂肪厚0.7cm，头部枕骨有压乒乓球样感觉，头围40cm，前囟2.5cm×2.5cm。头发稀少黄，枕秃明显。未出牙。呼吸平稳，双肺呼吸音清。心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下1.0cm，质软，脾未触及。
要求：（同上）时间：15分钟
答案解析
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
营养性维生素D缺乏性何偻病（活动期）（仅答出“维生素D缺乏性何侯病”得1分）
（二）主要诊断依据
二、鉴别诊断
1、其他佝偻病（肾小管酸中毒毒、低血磷、抗维生素D何侯满、维生素D依赖型佝偻病、肾性佝偻病等）
2、粘多糖病、软骨莒养不良、脑积水
三、进一步检查
1、血清钙、磷、碱性磷酸酶
2、血25－（OH）－D3，甲状旁腺素测定
3、骨骼X线片检查
4、肝肾功能
四、治疗原则
1、一般治疗：加强莒养，及时时添加辅食，增加户外运动和日照时间
2、应用维生素D剂、钙钙剂治疗
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