编译/蔡松华

▼前言

骨骼健康对新生儿来说是一个至关重要的问题，新生儿的生长速度较快，对钙和磷的需求相对较高。这些营养元素每日的需求量受到婴儿胎龄及影响肠道吸收和尿排泄的因素的影响。胎龄越小，钙和磷的需求越大，以弥补早产损失的这些矿物质累积。特别是极低出生体重（verylowbirthweight，VLBW，出生体重小于g）儿有发生佝偻病的风险，这是因为他们需要弥补晚期妊娠期间损失的这些营养素累积。

▼早产儿的骨骼健康管理

早产儿骨骼健康的常规管理集中于通过提供充足的钙和磷以促进骨骼的正常生长，从而预防佝偻病。

（一）住院期间的管理

1.这些婴儿在住院期间我们推荐：

在美国，对于极低出生体重儿推荐摄入量如下：钙-mg/(kg·d)，磷：75-mg/(kg·d)。

在欧洲，对于极低出生体重儿的推荐了量如下：钙-mg/(kg·d)，磷：65-90mg/(kg·d)。

目前尚无明确最佳的钙磷比，但一般对于早产儿，钙磷比的最佳范围为1.5-1.7（单位为mg）。

2.维生素D：对于足月儿，每日补充的量应为IU，这样才能使得25-(OH)维生素D维持在大于20ng/mL的目标水平。

然而在早产儿中，维生素D对肠道钙吸收的作用还不明确，故关于维生素D的摄入量，指南各不相同，但仍建议早产儿补充维生素D（Grade2C）：

在美国，对于极低出生体重儿，维生素D的推荐摄入量为-IU，当婴儿体重增加至g且能耐受完全肠内营养时，维生素D推荐摄入量增加到IU。

在欧洲，指南建议在住院期间或出生后前几个月摄入量需增加，一般为-IU。

3.膳食来源的选择：强化母乳和早产儿配方食品（Grade1B）。母乳和为足月儿设计的配方食品中钙和磷的含量不足以使早产儿达到宫内累积率和正常的骨骼矿化。一些研究指出，补充了钙和磷的母乳能改善生长，并能增加骨矿化。

对于极低出生体重儿，完全肠内喂养mL/(kg·d)强化母乳或早产儿配方奶提供的估计摄入量为：钙-mg/(kg·d)，磷-mg/(kg·d)及维生素D-IU/d，这样能够充分满足极低出生体重儿的基本需求，从而降低发生佝偻病的风险。

经过饮食补充体重达0g时，可以逐步进行饮食过渡，减少婴儿母乳强化剂的量，或者将早产儿配方食品更换为过渡配方食品来减少食物中矿物质的含量。然而对于有佝偻病危险因素或血清碱性磷酸酶持续高于IU/L的婴儿，饮食的过渡应该延迟。

目前尚无研究表明有组织的常规身体活动是否改善早产儿的骨骼矿化和生长。

由于早产儿有发生佝偻病的风险，在整个出生住院期间应该对所有极低出生体重儿进行持续评估，以发现任何骨相关异常的证据。

（二）出院后极低出生体重儿的管理

这部分研究的资料比较缺乏，一般的共识是在出院后2-4周检测碱性磷酸酶水平，若碱性磷酸酶大于IU/L，推荐每月1次的持续监测，直至碱性磷酸酶水平小于IU/L(Grade2C)。若碱性磷酸酶大于IU/L且血清磷低，应考虑直接补充矿物质，具体如下：

（1）用含高矿物质的配方食品来替换每日1-3次的母乳喂养；

（2）在母乳中加入母乳强化剂，用奶瓶喂养；

（3）特殊补充钙和磷的情况：存在牛奶蛋白过敏；某些遗传代谢病（如苯丙酮尿症）婴儿。

▼新生儿佝偻病

1.危险因素：

（1）早产、低出生体重（小于g）

（2）长期胃肠营养超过4周；

（3）使用袢利尿剂及限制液体量治疗的支气管肺发育不良；

（4）出生后长期使用皮质类固醇；

（5）有坏死性小肠结肠炎病史，特别是进行过外科干预的患儿；

（6）不能耐受配方食品或高矿物质含量的强化母乳

2.临床表现：早产儿通常在出生后3-12周时发生佝偻病，该病在临床上通常不明显，骨骼健康监测提示佝偻病的实验室结果包括血清磷水平低于3.5-4mg/dL（1.1-1.3mmol/L）。对于实验室检查异常的患儿，应该进行腕部和/或膝部X线摄影检查，以确诊有无佝偻病。

3.诊断：早产儿佝偻病的诊断是基于腕部或膝部X线摄影检查结果。早产儿和年龄较大婴儿营养性佝偻病的X线摄影表现相似，表现为特征性的骨垢板增宽以及骨骺/干骺端界面处的先期钙化带模糊。

图1.佝偻病患儿手掌X光像

4.治疗：佝偻病的治疗是通过喂养强化母乳或者早产儿配方食品，为骨骼矿化提供足够的钙和磷。对于不能耐受母乳强化剂或早产儿配方食品的婴儿，应给予元素钙和磷的补充剂。

元素钙的起始剂量为20mg/(kg·d)，并根据耐受情况逐步增至最大剂量70-80mg/(kg·d)。一般使用葡乳醛酸钙，如果没有则用碳酸钙代替。

元素磷的起始剂量为10-20mg/(kg·d)，并根据耐受情况增加至最大量40-50mg/kg，一般使用口服磷酸钠或静脉磷酸钾。

另外有严重胆汁淤积或其他慢性疾病的患儿可能需要长时间补充大剂量的钙、磷和维生素D。可能需要给予维生素D的活性形式骨化三醇，另外需要检测血清钙离子浓度，避免高钙血症。

▼足月儿的骨骼健康管理

足月儿在出生后的第1年期间内，母乳是最好的营养必需品，能够提供充足的钙和磷。在纯母乳喂养6月后需要及时添加固体辅食，以保证婴儿骨骼矿化和骨骼生长。

1.补充维生素D：对于婴儿来说，母乳并不是维生素D的良好主要来源，于此同时日晒能促进皮肤合成维生素D，故日晒不足或肤色较深的母乳喂养婴儿可发生佝偻病。美国儿科学会推荐，母乳喂养的婴儿在出生后的前几周内开始补充维生素D，剂量为IU/d。不过具体开始补充的日期存在分歧，有些临床医生选择在一出生就补充维生素D，而其他医生则建议待充分建立母乳喂养后开始补充维生素D。

2.配方食品：婴儿配方食品中钙和磷的浓度高于母乳，相对于母乳喂养的婴儿，配方奶喂养的婴儿尚无证据表明能够增加骨骼矿化或钙潴留。虽然婴儿配方食品补充了维生素，但对于摄入维生素D强化配方食品不足-mL的婴儿，仍需补充维生素D，已达到之前所提到的每日推荐剂量（IU）。

资料来源

[1]AbramsSA,CommitteeonNutrition.Calciumandvitamindrequirementsofenterallyfedpreterminfants.Pediatrics;:e；

[2]HicksPD,RogersSP,HawthorneKM,etal.Calciumabsorptioninverylowbirthweightinfantswithandwithoutbronchopulmonarydysplasia.JPediatr;:；

[3]Uptodate:Managementofneonatalbonehealth;

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